心不全治療薬は全く新しい局面を迎えています，最初の大きな波は2019年にやってきました．同年8月の欧州心臓病学会においてDAPA-HF試験が発表され，もともと糖尿病治療薬であったSGLT2阻害薬が，広く心不全治療薬として認知されることとなりました．翌2020年にはアンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）が国内で発売されるようになりました．もっとも，ARNIの心不全予後改善効果に関する画期的な試験，PARADIGM-HF試験は2014年に発表されていますので，こちらは国内事情によるものです．とにかく，2020年代に入るころから心不全薬物治療は異次元の進歩を見せました．この進歩についていく（Catch upする）ことは容易ではありません．

・Catch up 1：標準治療という概念
　現在のHFrEFに対する標準治療のプレイヤーは，長年貢献しているβ遮断薬，ACE阻害薬の役割を引き継いだARNI，新星の如く現れたちまち心不全・腎不全領域を席巻したSGLT2阻害薬，古くから存在が知られていたMRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）の４種が主役です．この心不全治療薬4本柱を「Fantastic Four」なる魅力的な名称で紹介されたのが2021年です．HFrEFではない心不全，すなわちHFpEF（とHFmrEF）に対してSGLT2阻害薬とMRAの有効性が証明されたのも2020年代前半でした．
・Catch up 2：標準治療のその次
　sGC刺激薬（可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬）は新しい機序の血管拡張薬として開発されました．Fantastic Four プラス・ワンとして，あるいはFantastic Four全種類を導入できないときに使用できるようになりました．
・Catch up 3：病態に迫る薬
　もうひとつの大きな波が来ています．基礎心疾患の病態生理に迫る治療薬の開発が相次いでいます．心筋の収縮蛋白に直接介入する薬剤や，心筋に蓄積する異常蛋白に介入する薬剤です．前者は閉塞性肥大型心筋症，後者は心アミロイドーシスに対する治療薬として認可されました．

　これから先も多くの波が心不全治療の最前線に押し寄せることでしょう．「出揃った感」はまだありません．Catch upはこれからも続きます．

兵庫県立西宮総合医療センター　副院長／ハートセンター長／循環器内科　科長
樋口 義治