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とびだせ、薬剤師!
臨床現場で活躍する薬剤師の知識やスキルのおさらい&アップデートをサポートする雑誌

月刊:毎月5日発行 定価:2,200円(本体2,000円+税10%)※増刊号・臨時増刊号を除く ISSN 0044-0035

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月刊:毎月5日発行 定価:2,200円(本体2,000円+税10%)
※増刊号・臨時増刊号を除く ISSN 0044-0035

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2022年1月 Vol. 73 No.1

「つながる」記録術

診療・調剤報酬算定&患者サポートに備える!

定価

2,200(本体 2,000円+税10%)

  • 巻頭言
  • 目次
巻頭言
-モノからヒトへの時代に求められる「つながる」記録-

 厚生労働省が示した「患者のための薬局ビジョン」により,薬剤師業務は薬という「モノ」中心から「ヒト」中心に変換が求められ,対人業務をより充実させる方向で動き出している.「ヒト」とは,患者はもちろん,薬剤師同士,医師や看護師をはじめとした医療スタッフも対象となる.ヒトとヒトがつながるには会話,表情,文書などがあり,つながった証拠として「記録」を残すことになる.薬剤師の記録においては,病院であれば薬剤管理指導記録が,保険薬局であれば薬剤服用歴があり,その他にも,退院時薬剤情報管理指導,お薬手帳への記載,施設間情報連絡書,症例報告,トレーシングレポートなどがある.これらの記録は,患者の服薬管理・支援に必要不可欠である上,診療報酬や調剤報酬関連において非常に重要な役割を果たす.例えば,薬剤管理指導記録は,診療報酬の算定要件を満たす必要があると同時に,電子カルテ上で表示されるため医師や看護師などの他の職種に薬剤師の視点で薬物治療の評価をわかりやすく記載することで,「伝える」という役割も担っている.そのため,記載した内容が他の職種に情報共有され,しっかりと「伝わる」ことが求められる.伝わることで多職種と「つながる」ことになる.
 では,「伝わる」「つながる」記録を書くにはどうすればいいか.それには,誰を対象とする記録なのか,求められている情報は何かを把握し,簡潔にわかりやすく記載することが必要となる.対象が患者であれば専門用語の使用にも気を遣わなければいけない.必要とされる情報を相手がわかるようにまとめることがポイントとなるであろう.さらに,記録を書く上で効率化も必要になってくる.限られた時間・範囲内で必要な情報を網羅することは容易ではない.しかし,最近の電子薬歴は,自動バックアップ機能や文書整理,テンプレートなどによる入力補助機能などがあり大変便利である.
 対人業務が進展する薬剤師業務のなかで,患者や多職種とのかかわりはますます増えるであろう.意思疎通を図りコミュニケーションを築き上げる上でも,情報共有するための記録は大事な要素の一つとなる.そして,他者からの評価や信頼にもつながる.一方,自分を守る上でも記録が重要となる.「記録がすべてである」といわれるように,記録はヒトと関わった「証拠」となる.どんな薬剤指導をしたのか,その内容が記載されていなければ指導していないことになってしまう.記録はヒトとのつながりを「つながった証拠」として記録をしっかりと残せるか.ヒトとのつながりがよりいっそう増す時代に,記録として残すことがより求められる時代ともいえよう.伝えるべき人に伝わる記録,つなげるべき人につながる記録を残したいものである.
 本特集では,「つながる」記録術というテーマで,実践で活躍されている方々から“私の記録術”を披露していただいた.本特集を読者のみなさまの日常的な薬剤業務および患者サポートに役立てていただければ幸いである.

大垣市民病院 薬剤部長
吉村知哲
目次
(特集)

■特集にあたって モノからヒトへの時代に求められる「つながる」記録(吉村知哲)

■記憶より記録 立ち上がれ! 令和の薬剤師(田﨑嘉一)

■情報を次につなげろ(藤田千佳ほか)

■業務効率をアップする「記録」の書き方講座(喜田昌記ほか)

■要点チェック! 記録を算定要件とする診療・調剤報酬(松田浩明)

■カルテを書く技術から学ぶ「つながる」記録のコツ(上村克徳)

■私の「つながる」記録術
・治療方針の見直しにつながった「薬剤管理指導記録」の書き方・残し方(古屋宏章)
・患者ケア方針の見直しにつながった「薬剤管理指導記録」の書き方・残し方(神田将哉)
・リスク評価につながった「薬剤管理指導記録」の書き方・残し方(船越晴喜)
・入院から外来へつながった「持参薬鑑別報告書」の書き方(安福 平)
・シームレスな療養支援につながる「退院時指導記録」「薬剤管理サマリー」の書き方(仲谷彰規ほか)
・地域ネットワークの活性化を目指した「入退院時指導記録」の共有(佐藤裕司)
・疑義照会につながった「薬歴」の書き方・残し方(大野朋子)
・業務改善につながった「薬歴」の書き方・残し方(米良真理)
・インシデント回避につながった「トレーシングレポート」の書き方(越智英治)
・処方変更につながった「トレーシングレポート」の書き方 ―介護者の薬識不足への介入―(船見正範)
・肺がん患者における「お薬手帳コメント」の書き方(中根茂喜)
・多職種連携につながった「居宅療養管理指導報告書」の書き方・使い方(大森智史)
・スムーズな受診につながった医師への「紹介状」の書き方(髙島英滋)
・最適な処方支援につながった「プレアボイド」の書き方(森 卓之)
・研究報告につながった「インシデントレポート」の書き方 ―病院での事例―(百 賢二)
・業務改善につながった「インシデントレポート」の書き方 ―保険薬局での事例―(村田勇人)
・安全性情報の構築につながった「医薬品安全性情報報告書」の書き方(越塚宏美)
・薬の適正使用につながった掲示物・配布物の作り方(船戸元子)
・市民の健康意識向上につなげる研究の記録の取り方(坂口眞弓)
・自己研鑽につながったSNSの使い方(児島悠史)

(シリーズ)

■えびさんぽ
 血圧はしっかり下げた方が良いですか?
 (青島周一)

■医薬品適正使用・育薬 フラッシュニュース
 ・上気道感染の咳にはハチミツが薬より効果的
 ・Z drugで認知症患者の脳卒中リスクが上昇
 (佐藤宏樹 澤田康文)

■くすりのかたち外伝 わかる! 使える! まいにち薬会話〈第1回〉
 「休薬期間は,1週間です」
 (浅井考介 柴田奈央)

■現場で働く薬剤師のための 臨床薬学研究のオモテ・ウラ 〈第1回〉
 テーマ選びのオモテ・ウラ① ~臨床研究力を発揮する~
 (大井一弥)

■Gebaita?! 薬剤師の語ログ〈第1回〉
 検査値という『どうぐ』を使えていますか? ~薬局のお仕事RPG編~
 (大森智史)

■腫瘍薬学ハイライト
 がん悪液質とアナモレリン
 (川西正祐)

■喫茶よりみち 薬剤師の知っ得リテラシー〈Scene #01〉
「緊急事態」ってなんだっけ… ~身近な政策にまつわる情報はどこにある?~
 (井出和希)

■薬剤師力の型 ―新たな思考と行動プランを手に入れろ!〈壱ノ型〉
 環境要因も考慮し,患者状態を把握せよ!
 (島田 泉)

■臨床薬物動態のPITFALL -その常識,ウソ? ホント?-
 肝臓で代謝阻害を有する薬物を併用・中止した場合の薬物血中濃度はどうなる
 (花井雄貴)

■薬剤師が三ツ星シェフ-業務に活きる!活かせる!経静脈栄養のホントのところ-
 病態別栄養編③ 心不全
 (東 敬一朗)

■書評
オウムと731と新型コロナ -時代の証人がみたバイオテロの真相-
 (小島 眞)
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