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カテゴリー: 臨床薬学

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シンプルでわかりやすい 薬歴・指導記録の書き方

改訂2版

明石医療センター 薬剤科 寺沢匡史 編著

定価

3,520(本体 3,200円 +税10%)


  • B5判  262頁
  • 2023年2月 発行
  • ISBN 978-4-525-70662-3

もう悩まない!簡潔でわかりやすい、伝わる記録の書き方がわかる!

薬歴・指導記録で重要なことは「人に伝わる」記録であることです.
さらに「簡潔で」「わかりやすく」書く必要もあります.
書き方の理論やルールにこだわり,悩んだり振り回されてはいけません.
POSやSOAPはツールとして使いやすいようにアレンジしましょう.
本書はその秘訣を盛り込んだ,新人からベテランまでお役立ていただける一冊です.
改訂2版では,「施設間情報連絡書」などの新規項目を追加し,初版と基本的なコンセプトや内容は変えずに症例を中心に変更して違う切り口で薬歴・指導記録を記載するコツを紹介しています.

  • 序文
  • 目次
序文
 2019 年11 月に初版が出版され,3年が経過しました.この3年間はまさにコロナ禍で生活スタイルが大きく変わった3年間であったと思います.行動制限等の生活スタイルの変化だけでなく,薬剤師の業務も感染対策に留意した患者対応,ワクチンや治療薬への対応など多くの変化があったと思います.また,研修会や学会などもオンラインとなり,薬剤師が勉強する形も大きく変化しました.そのような中で本書をみなさんに手に取って読んでいただけるのか大きな不安がありました.しかし,不安とは逆に多くの方に読んでいただくことができ,このたび改訂2版を出版することになりました.
 本書を読んでいただいた方からは日々の業務に使用できる誰もがすぐに使える内容であるとご意見をいただき,身近に感じてもらえたところがよかったのではないかと思っています.そのため改訂2版も基本的なコンセプトや内容は変えずに症例を中心に変更して違う切り口で薬歴・指導記録を記載するコツを紹介する内容となっています.
 前述のように,研修会などがオンラインとなり,個人的には旧知の仲間に会えないので物足りなさを感じています.しかし,これまでなかなか遠方の研修会などに参加できなかった薬剤師や,時間の都合で参加が難しい薬剤師からは,参加しやすくなったと肯定的な意見も多く出ているようです.研修会などに簡単に参加しやすくなったという観点からはよかった一面もあるとあらためて感じました.また,薬学専門書を販売している書店は身近にあまりありませんが,インターネットでの買い物が一般的になり専門書の購入も身近になったと感じています.
 本書のコンセプトとしては「みんながすぐに使えて,身近に感じてもらえる」ものをお届けできればと思い執筆しました.本書の症例はその分野で特に専門に関わっている薬剤師ではなく,病棟の一担当者として業務を行っている薬剤師が執筆しています.その症例に精通した専門的な知識をもっている方からすれば少し物足りない内容と感じられる点もあるかと思います.日々薬剤師が業務を行うにあたっては新人も含め,どのような症例に遭遇するかはわかりません.そのような中で各著者の薬剤師がどのように関わり,どのように記録を書いたのかということを共有していただき,読者のみなさんと一緒に症例や記録を考えることができればと思っています.
 記録の記載に関する考え方はさまざまであり,ルールや理論に縛られる必要はないと思います.本書の中でみなさんがよいと思った点をアレンジして使っていただければ幸いです.
 私は記録を記載する上で最も重要なことは読む人に伝わることだと思っています.記録は「簡潔でわかりやすく,ほかの人に伝わる」ことを意識して記載し,みなさんが業務の中で記載した記録が他職種への情報となり,何らかの形で患者の薬物治療に貢献することができればと願っています.

2023 年1月
明石医療センター 薬剤科長
寺沢匡史
目次
第1章 記録の書き方 ~POSとSOAPの基礎~
 1) 臨床薬剤業務とPOS
 2) 指導記録とSOAP
 3) 薬剤師のアセスメント
 4) 情報の収集
 5) 患者の問題点の抽出
 6) 問題解決に向けた計画
 7) オーディット(監査・修正)

第2章 記録の書き方 ~実践編~
 1) 初回面談
 2) 退院時指導の記録
 3) 小児(保護者への指導)
 4) ハイリスク薬の指導記録
 5) 複数の薬学的問題点へ対応
 6) オピオイド服用患者の指導記録
 7) 病棟薬剤業務の記録
 8) 短期入院患者への関わりと指導記録
 9) 医薬品情報の情報共有
 10) 疑義照会記録
 11) 外来化学療法における記録
 12) 入院前の常用薬の確認と中止薬の指導
 13) 外来患者への指導と記録
 14) 施設間情報連絡書

第3章 指導記録についてのQ&A 10
 Q1 患者と話した「S」のまとめ方のコツを教えてほしい
 Q2 話ができない患者の「S」はどのように記載するのでしょうか?
 Q3 「O」には何をどこまで書けばいいのでしょうか?
 Q4 アセスメントの書き方のコツを教えてほしい
 Q5 薬剤師のしたこと(行動)はどこに入れますか?「A」に入れているのですが…
 Q6 SOAPを記載するときに「A/P」というようにアセスメントとプランを一緒に書いても構いませんか?
 Q7 「P」はどこまで具体的に書けばいいのでしょうか?
 Q8 同じ処方がずっと続いているときの指導記録の記載のコツを教えてほしい
 Q9 注射(点滴)のみの処方時の指導記録の記載のコツを教えてほしい
 Q10 ハイリスク薬(「薬剤管理指導料1」の算定)の指導記録の記載のコツを教えてほしい
 Q11 薬剤管理指導料の算定に関係のない、処方内容の確認、処方提案、他職種との会話はどのように記録を残せばいいのでしょうか?
 Q12 指導記録のフォーマットに、問題点「#」を書くところがないのですがどうすればよいでしょうか?

第4章 指導記録のAudit
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