ブックタイトルエキスパートが秘訣を語る　循環器薬物治療の極意

概要

エキスパートが秘訣を語る　循環器薬物治療の極意

48Ⅱ．心不全に対する薬物治療症例提示患者 68歳，女性診断名 慢性心不全，急性増悪主訴 労作時呼吸困難感，下腿浮腫現病歴 今回の受診より3年前（X-3年），64歳時に左室前壁の急性心筋梗塞を発症し，虚血性心筋症・慢性心不全で外来にて加療されていた．心不全治療薬としてβ遮断薬（カルベジロール20 mg/日），ACE 阻害薬（ペリンドプリル 4 mg/日），ループ利尿薬（フロセミド 20 mg/日），サイアザイド系利尿薬（トリクロルメチアジド 1 mg/日）が処方されていた．X 年に肺炎を契機に心不全増悪で入院となり，3週間の心不全加療のもと退院となった．退院3カ月後に心不全増悪にて再び入院加療が必要となった．同退院3週後から体重の増加を認め，その後，労作時息切れを自覚，下腿浮腫も認めるようになったため，外来受診となった．所見 身長 154 cm，体重 51 kg（前回退院時体重 47 kg），血圧 138/81 mmHg，脈拍数 81/分・整，呼吸数 16/分，SpO2 96％（室内気）．胸骨右縁第2肋間で駆出性雑音（Levine 分類Ⅱ度/Ⅵ度），ラ音は聴取せず．頸静脈怒張，下腿浮腫を認める．既往歴 2型糖尿病（インスリン治療中），糖尿病性腎症（慢性腎不全ステージG3b），脂質異常症（スタチン服用中），高血圧（カルシウム拮抗薬服用中）．検査所見血算 ： 白血球 4,320/μ L，赤血球 390 × 104/μ L，Hb 12.3 g/dL，Ht 35％，血小板 12 × 104/μ L生化学 ： Alb 3.5 g/dL，AST 31 U/L，ALT 45 U/L，LDH 385 U/L，CK 140 U/L，BUN 31 mg/dL，UA 7.1 mg/dL，Cr 1.37 mg/dL，eGFR 30.3 mL/分/1.73 m2，血清Na 139 mmol/L，血清K 4.4 mmol/L，血清Cl 103 mmol/L，空腹時血糖値 136 mg/dL，BNP 3,360 pg/mL胸部X線 ： 心胸比 68％，肋骨横隔膜角：鈍，肺血管陰影の増強心電図 ： 洞調律，心拍数 81 bpm心エコー ： 左室拡張末期 55 mm，収縮末期 44 mm，左室駆出率 26%（Disc法），左室前壁を心尖部に壁運動異常を認める．大動脈径 30 mm，左房径 39 mm，大動脈弁狭窄 中等度，僧房弁逆流 軽度，三尖弁逆流 中等度，三尖弁逆流弁間圧較差 33 mmHg，下大静脈径 22 mm で呼吸性変動認めず経過? 外来受診時に，下腿浮腫，胸水貯留，肺血管陰影の増強などのうっ血所見を認め，心不全増悪と判断した（図7 - 1）．フロセミドを20 mg/日から40 mg/日に増量し，4 日後の再診を指示した．? 4日後の再診時には体重は2 kg 減少し，労作時の息切れは改善傾向であった．血液検査でA心不全治療におけるループ利尿薬とミネラルコルチコイド受容体拮抗薬の使いかたは？ 7N A M