ブックタイトル処方Q&A　糖尿病

概要

処方Q&A　糖尿病

第1 章　糖尿病治療の進め方?15したが，最近は優れた経口血糖降下薬が出てきましたので，インスリンもさまざまな治療薬の選択肢の１つという位置付けとなっています．とはいっても，インスリン注射に対しては，患者だけでなく医療者側にも精神的障壁があり，できれば使わずに治療したいというのが本音でしょう．一般的な相対的適応は表に示したとおりです．しかし，２型糖尿病で経口血糖降下薬を使用してもコントロールできないからといって，インスリンを使えば必ず血糖がコントロールできるというわけではありません．特に，食べ過ぎが血糖コントロール困難の主たる原因の場合は，インスリンを使用しても体重が増えるばかりで，血糖をコントロールするのは難しいでしょう．食事や運動などの適切な改善が行われていない限り，インスリンを含め，どのような薬物療法も無効と考えるべきです．そのことを前提とした上で，さらにインスリンを使用するかどうか，患者に合わせた治療薬を十分に検討する必要があります．まず検討すべきことはインスリン抵抗性です．メタボリックシンドロームの患者の場合は，インスリンを使うにしても，まずインスリン抵抗性を改善する薬が有効なことがあります．通常はビグアナイド薬が基本で，さらにチアゾリジン薬を使用します．次にインスリン分泌能を検討します．多くの患者はインスリンが相対的に不足しています．インスリン分泌能が軽度の場合は，スルホニル尿素薬（SU薬）や速効型インスリン分泌促進薬（グリニド薬）のように直接膵β細胞のインスリン分泌を刺激するのではなく，比較的マイルドなインクレチンを介するDPP-4阻害薬を使用し，さらにα-グルコシダーゼ阻害薬と併用すると極めて有効な場合があります．さらに少量のSU薬やグリニド薬を加えてもコントロールできない場合には，インスリン不足がかなり大きいと考えて，インスリンの使用を検討する必要があります．SGLT2阻害薬の位置付けについてはまだ確定していませんので，ケースによって併用していくことになります．腎機能が悪化した患者では，使える経口血糖降下薬が少ないので，どうしてもインスリンを使用しなければならない機会が増えます．インスリンの使用法としては，持効型インスリンを経口血糖降下薬に加えて１日１回だけ使うBOT（basal supported oral therapy）がよく使われた時期もありましたが，最近は下火のようです．むしろ最近は，入院してインスリンを１日４回注射するインスリン強化療法を行い，徹底的に血糖を下げて一度糖毒性を解除すると，経口血糖降下薬が非常に効くようになり，インスリンを離脱できることがわかってきました．このような状況を考えながら，インスリンの導入時期を検討することになります．（江本直也）