ブックタイトル処方Q&A100　呼吸器疾患

概要

処方Q&A100　呼吸器疾患

10 11呼吸器一般?2 乾性咳嗽と湿性咳嗽とで，薬の使い方に違いはありますか？乾性咳嗽と湿性咳嗽咳嗽はその病態から，乾性咳嗽と湿性咳嗽の２種類に大別されます．1 乾性咳嗽乾性咳嗽は「痰を伴わない咳」であり，主に呼吸器疾患（上気道疾患を含む）による刺激性の咳と考えられています．一方で，湿性咳嗽は「痰を伴う咳」であり，気道内異物としての痰を排除するための咳と考えられています．ただし，乾性咳嗽とは，自覚症状としての「痰からみの有無」を問うているだけなので，実際臨床の現場では，痰を伴わないと評価することは困難なことがあります．乾性咳嗽と分類された症例のなかにも実際には微小誤嚥などの気道内異物を排除しようとする咳も多く含まれます．特に上気道疾患に伴う咳では，患者は痰を伴わないと表現しますが，明らかに咽頭に付いた分泌物を取り払おうとする咳であることがあります．できる限り患者が咳をする現場を実際に見て，医療者の視点で評価することが重要です．真の乾性咳嗽では原因疾患の治療が優先されますが，対症療法が必要な患者には中枢性鎮咳薬の適応となります．中枢性鎮咳薬の投与基準の詳細は，Q1を参照してください．2 湿性咳嗽湿性咳嗽では去痰薬を投与して痰を排除すれば咳が改善するとされていますが，実際には去痰薬だけで気道内から痰を排除することはできません．痰を含む気道内分泌物が貪食機構に果たす役割や，局所免疫反応に寄与していることを考慮すると，痰の排除を目的とすることは現実的ではありません．咳と同様に「痰も重要な生体防御機構の１つ」であることを認識すべきです．湿性咳嗽の治療湿性咳嗽では，患者の日常生活を障害する程の「過剰な分泌反応」が治療の対象となりますが，単に去痰薬を処方するのではなく，原因疾患別の治療が必要です．図1は，咳嗽の持続期間による咳の分類を示します．発症から３週間未満を急性咳嗽，３～８週間の間を遷延性咳嗽，８週間以上持続する咳を慢性咳嗽と分類します．注意すべきことは，発症３週間未満の咳は，その時点では急性か遷延性か慢性かの判断はできません．つまり発症３週間未満の咳嗽例には，すべての可能性が含まれています．ただし，発症初期の症例は感染症による咳が多く，持続期間が長期間になるほど，感染症以外の咳が多いことがわかっています．ここでは湿性咳嗽のみを急性・遷延性・慢性に分類して，原因疾患別の薬物選択について述べます．1 急性の湿性咳嗽急性の湿性咳嗽の原因の多くは気道感染症ですが，少なくない頻度でうっ血性心不全が含まれるので注意が必要です．上気道炎や下気道感染症では，適切な抗菌薬治療で喀痰が減少するので，湿性咳嗽も改善します．感染症に伴う湿性咳嗽では，粘液調節薬や気道分泌正常化薬などの有効性が報告されています．2 遷延性の湿性咳嗽遷延性の湿性咳嗽の原因疾患では気管支喘息が最も多く，吸入ステロイド薬を中心とした適切な治療で容易に症状がコントロールされるので，通常は去痰薬の適応になりません．次に，アレルギー性鼻炎や副鼻腔炎による後鼻漏性咳嗽（上気道咳症候群）の頻度が多く，アレルギー性鼻炎では，ヒスタミンH1 受容体拮抗薬・ロイコトリエン受容体拮抗薬・トロンボキサン受容体拮抗薬にステロイド点鼻薬の局所治療を併用することで湿性咳嗽は改善します．副鼻腔炎は14・15員環マクロライド系抗菌薬が有効ですが，副鼻腔気管支症候群では，マクロライド系抗菌薬に加えて各種去痰薬の併用投与の有効性が報告されています．3 慢性の湿性咳嗽慢性の湿性咳嗽では，喫煙刺激とCOPD（慢性閉塞性肺疾患）が多く，完全禁煙が最も有効な鎮咳効果を発揮します．COPDでは鎮咳効果や去痰効果とは別に，急性増悪抑制効果を期待して去痰薬〔粘液調節薬＝カルボシステイン（ムコダイン?）〕が処方されることがあります．（井端英憲）　文献1） Irwin RS, et al : The diagnosis and treatment ofcough. N Engl J Med, 343（23）: 1715-1721, 2000.2） 内藤健晴：喉頭アレルギー．アレルギー，59（6）: 671-675, 2010.3） 内藤健晴：後鼻漏と慢性咳嗽．喘息，20（2）: 37-40,2007.感染症による咳嗽感染症以外の原因による咳嗽急性咳嗽遷延性咳嗽慢性咳嗽発症原因咳嗽の持続期間0　　　1　　　2　　　3　　　4　　　5　　　6　　　7　　　8　　　9　　　10 週～図1　咳嗽の持続時間による咳の分類【注意点】・急性咳嗽の概念は，胸部レントゲン異常例や聴診異常例を含む．・遷延性咳嗽と慢性咳嗽の「狭義の概念」では，胸部レントゲン異常例や胸部聴診所見異常例を含まないので，　気管支喘息やCOPDは「狭義の」遷延性～慢性咳嗽に含まれない．